Duas formas de perturbacao depressiva

INTRODUÇÃO

O ser humano pode ser observado sob múltiplos pontos de vista da sua experiência subjectiva. Muitas disciplinas tratam do fenómeno humano como a medicina, o direito e o seu corpo de leis, a filosofia e a instituiçao religiosa. Como psicopatologista admito que em cada uma destas disciplinas encontramos matéria para dar sentido ao fenómeno da culpa. Pode ser também observado segundo escalas de sintomas psicopatológicos, entrevistas estruturadas, e estudos com instrumentos de medida como testes psicológicos.

Desde os primórdios do trabalho de Freud que foi aceite um método sem paralelo noutra profissão. O paciente como intelecto, associa ideias sem cuidado algum com a sua relevância, e exactamente como as encontra e sente na sua experiência consciente.

Todos os conteúdos como aspirações, acções, sentimentos, sonhos e desejos tudo é matéria de observação.

No caso da perturbação depressiva a culpa é o fenómeno central que irrompe na trajectória da vida da pessoa.

Proponho-me pôr num quadro de referências esta mesma experiência e estabelecer a sua

relação com a dinâmica da perturbação psicológica. O quadro de referências é baseado no desenvolvimento da personalidade dentro duma matriz social.

ANTROPOLOGIA DA CULPA: SEMÂNTICA PREMÓRBIDA

A culpa é uma tensão dolorosa que surge na mente em relação com um código de comportamentos. Admite-se que este código tem origem em convenções sociais em que o ser se desenvolve, outras vezes aparece como ditames que Deus põe na consciência moral dos humanos.

Para um psicopatologista a culpa é a expressão de uma tensão intrapsíquica, consequência de uma interacção com o meio, como se fosse uma absorção, de uma relação mais ou menos complexa para dentro do ser. Na infância, a pessoa em relação com os pais, internaliza as suas injunções, regras e normas aceitando-as e incorporando-as como uma parte do seu ser, funcionando estas como directrizes das suas acções mentais, de forma a manter boas relações com eles. Ambos são amados pela criança, embora um deles, provoque sentimentos ambivalentes e de agressividade.

A desobediência a estas "leis" internalizadas e injuntivas, provoca culpa e consequentemente medo de retaliação, é causa de solidão e tristeza, isto é separação e afastamento em relação às pessoas parentais.

A dor da culpa é composta de tristeza e angústia de retaliação. A culpa é no entanto um acto mental numa rede mais complexa de outras acções mentais com as quais está interligada, e tem a finalidade de manter a personalidade em equilíbrio.

A ansiedade é tão importante como a culpa no desenvolvimento do ser, sendo a culpa mais formativa e a angústia/culpa mais deformativa.

Na pratica clínica é muitas vezes difícil discriminar a culpa das angústias persecutórias, que a acompanham, limitando no paciente a sua liberdade de acção e inibindo o seu crescimento pessoal e social.

De uma forma geral em clínica observam-se os dois tipos de stress sobre o aparelho mental. A dor mental de tipo depressivo é experienciada quando, se sente que se causou dano ou injúria, na realidade ou em fantasia, a alguém que merecia mais o nosso amor.

Nunca é sentida culpa se o objecto ofendido merece o nosso ódio, nem tristeza no caso de o perder.

A angústia persecutória com dor mental surge por projecção no mundo envolvente, de um sentimento de hostilidade que não pode tolerar dentro de sua mente, por se sentir inocente.

Se o sujeito e os seus objectos pudessem ser tipificados em objectos merecedores de amor, merecedores de ódio e uma classe de casos mistos, a vida seria mais simples, mas já não será a vida humana tal como a conhecemos.

Sentimo-nos culpados, quando um acto da nossa mente nos conduz a uma situação de isolamento do amor que podemos receber de outrém. Sentimo-nos culpados também quando intentamos um acto dominado pela ambivalência sobre outro. A culpa sendo de intensidade despropocionada sofre o efeito do recalcamento, e a experiência dificilmente é vivênciada.

Quando uma emoção que se interpõe entre nós e outro por nós amado, ou de quem dependemos, é invadida por uma dor mental muito intensa e é recalcada exerce, apesar do recalque, uma influência nefasta na vida mental.

Em cada estadio da vida mental transportamos o passado para a nossa vida actual.

A dor mental exige por si mesmo uma resolução, aqui e agora, da dificuldade da infância.

É a descoberta invariável desta relação de amor/ódio com as figuras parentais que nos coloca no lugar propenso à doença mental, em particular à depressão.

A observação empírica sobre a vida afectiva usando o método de associação livre das ideias permitiu ver que, por exemplo, no caso da

criança do sexo masculino, o pai é odiado porque se interpõe entre a criança e a mãe. Mas o pai é também admirado e amado; o ódio que lhe é dirigido é a fonte da culpa. Esta situação está sempre pronta a entrar na consciência o que constitui uma predisposição para a instabilidade dos nossos actos mentais.

A razão porque a culpa/amor depressiva tem uma influência benéfica, do ponto de vista cultural, é por dirigir o investimento afectivo para outros objectos que não o grupo pai/mãe. O desenvolvimento de estruturas de parentesco na mente da criança será um benefício que permite a normativação mental, e civilidade das sociedades e a ética e civilização dos povos.

Há uma parte da nossa agressividade que é dirigida ao nosso ser, o que instala uma discrepância entre a relação que o ego tem com a sua própria imagem e a relação com a imagem que nos é dada pelo afecto que os outros nos demonstram, isto é, a percepção de si mesmo como um objecto com valor.

Assim a criança torna-se um animal social de raiz como todos os primatas. Humanizam-se socialmente e são sensiveisl aos comentários dos congéneres. A personalidade possui agora uma competência cognitiva. Pela tolerância a um sentimento de culpa inconsciente e benigno forma-se na criança não só uma competência social mas uma sensibilidade intersubjectiva da mesma ordem. O elemento persecutório da angústia/culpa é transformado no valor subjectivo que existe contido no sentimento de conformismo comunitário.

Não existindo agressividade não existiria sentimento de culpa. O impacto da culpa é de dois tipos: um depressivo devido ao desgosto de infligir dano ao objecto (também amado) e outro, o isolamento relacional daí decorrente. Não existindo angústia não haveria também sentimentos de perseguição e consequente desejo de punição. Os dois componentes estão em regra imbrincados.

O tipo de fenómenos que estou a considerar ultrapassam as ondas de culpa que podem atingir o consciente no quotidiano. Refiro-me a um estado de espírito na maioria das vezes inconsciênte e como tal simbolizado pela equação CULPA=DESEJO DE CASTIGO; e o processo não termina com a intenção, e consequente dor mental, na consciência, antes existe uma necessidade contínua de fazer algo com essa culpa e com a raiva que a acompanha.

A culpabilidade, isto é a necessidade de fazer algo com este sentimento pode encontrar múltiplas expressões.

Culpabilidade, que na forma de reparação no mundo interpessoal de injúrias e ofensas feitas à pessoa do objecto amado, conduz à criatividade.

Negação da tendência agressiva conduzindo a uma personalidade de tipo extrovertida de natureza superficial.

Preocupações com a agressividade e recalque da mesma, conduzindo à introversão, profundidade do afecto e criatividade.

O comportamento compulsivo com tendência a libertar-se da culpa e da tensão que a acompanha. A culpa precede actos previsíveis, (como por exemplo propensão para acidentes).

Todo o projecto de vida da pessoa é atingido pela necessidade de uma existência expiatória dos seus "pecados", constituindo o fundamento da vida religiosa e da existência de carácter masoquista.

Implicações na vida sexual em que a prática sexual está impregnada de crenças de ofender e causar dano ao partenaire, traduzindo impotência ou frigidez.

E por fim a organização de um compromisso, como se encontra nas doenças psiquiátricas benignas, comportamentos ego-sintónicos.

A UBIQUIDADE DA CULPA NAS PERTUBAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

Ao olharmos para as perturbações psiquiátricas classificadas como benignas ou como malignas (psicóticas), vemos que a culpa é um sintoma comum ao funcionamento mental. Esta constatação é mais comum nas

doenças bipolares estando sempre presente na fase depressiva desta. O paciente recrimina-se pelos seus actos, assumindo uma defesa masoquista. Na fase maníaca está transformada pelo dinamismo psíquico em defesa maníaca, havendo denegação da culpa e eleição de outros valores no seu mundo externo bem como de valores egoistas no seu mundo interior de fantasia. Esta forma de defesa muito comum constitui-se como centro da organização do carácter.

Esta organização de carácter reflecte-se nas pessoas circundantes como factor de estabilidade ou instabilidade. A razão porque estas pessoas se tornam psicopatas deve-se à elevação de valores de "bem" e de "mal" a um maniqueísmo radical. A ambivalência é para estas pessoas algo insuportável. Tanto a sociedade através da censura, como a cultura através de uma ideologia, favorecem e constroem formas de se evadirem à resolução desta dor mental. Numa palavra, a sociedade constroi a culpa, mas facilita soluções patológicas para a ambivalência, através da ortodoxia e mesmo do dogma religioso.

Muito embora a culpa não esteja explícita, existe sem dúvida uma adaptação à vida e à sociedade, que implica culpabilidade.

O SENTIMENTO DE SI MESMO

Com o desenvolvimento da mente (maturação) os esquemas funcionais consolidam-se dando origem a estruturas semânticas quase estacionárias.

Na adolescência, a identidade sexual e a relação familiar estão estabelecidas, mas um segundo mundo simbólico abre horizontes ao sujeito: a relação com os congéneres. O sentimento normal de responsabilidade e consequente organização dos esquemas de vida será confrontado com a memória da mesmidade (reconhecimento-desprazer).

Entendemos que é um sentimento profundo de responsabilidade, no desabrochar da identidade pessoal, que gera a marca relacional, e a hipernomia das visões do mundo (weltanschauung). Esta rigidez constitui a diátese depressiva: - a inflexibilidade e a angústia de perda do objecto. Este sentir ainda é uma associação de ideias e de emoções homólogas da vida afectiva normal. O sujeito não identifica este estado afectivo como novo ou peculiar em relação às sensações que até aí experiênciara. O sentimento de "nunca ter sido assim" não existe de forma clara. Identificar o ponto preciso de transição entre o que nós chamamos uma dimensão de humor normal e um estado de humor mórbido é muitas vezes difícil. A simples variação de humor via de regra de origem catatimica não perpassa a vida mental consciente como um episódio mórbido, claro e distinto. Este é também acompanhado por síndromes afectivos que rodeiam o fenómeno primário. No episódio mórbido o afecto é também inapropriado ou desadequado podendo os seus múltiplos aspectos ser condensados numa só emoção: - a emoção dolorosa e a suspensão da possibilidade de ter prazer - aphanisis. O componente ansioso acompanha a tristeza e a raiva depressiva como sinal da dor mental, é menos frequentemente indicado como tal pelo paciente. Admitimos que embora mais "longe" da consciência, está no entanto claramente presente no conteúdo manifesto dos sonhos. Se me é permitida uma proposta existencial será "um colapso perante a adversidade", quando este colapso representa a incapacidade de tolerar um conflito e infringe uma norma que é partilhada por um grupo humano.

O exercício de exploração das nossas competências e aptidões intelectuais é uma das mais importantes tarefas dos primórdios da vida. Os co-relatos da auto estima foram estudados por Cooper Smith (1967) que identificou três: a relação afectuosa com os pais, o respeito e a aceitação por terceiros, a definição clara de limites para os actos. A imagem de si é mais influenciada pelas pessoas que nos circundam do que por valores e standards da sociedade. A auto estima e a

regulação do aparelho psíquico é muito mais dependente das relações interpessoais precoces e das experiências ocorridas na infância.

A PERDA DO OBJECTO E O SEU SIGNIFICADO

Inicio da compreensão clinica da noção

Foi com K. Abraham, que se iniciaram as primeiras tentativas de compreensão da perturbação depressiva, na sua forma mais grave, a melancolia. Ele aceitou a ideia que os sintomas têm uma relação simbólica com a doença, ideia defendida por Freud. Este deu o primeiro impulso para a investigação subsequente da depressão com o seu estudo "Luto e melancolia" (1917). Tanto Freud como Abraham preocuparam-se com a distinção entre luto (depressão benigna), formas mais graves como a melancolia e outras formas psicóticas. A melancolia só ocorre em doentes que têm uma predisposição constitucional, e o luto por ausência dessas mesmas disposições, seria uma depressão mais branda. Outra distinção refere-se à perda; o melancólico pode expressar a perda de alguém sem se dar conta da perda do afecto que recebia dessa pessoa. No luto mantém a auto estima enquanto na melancolia esta se perde.

Em 1911 Abraham lança luz sobre as relações interpessoais dos deprimidos. Esta oscila entre o desespero de não ser amado por alguém e o ódio que dirige a essa mesma pessoa porque considera que esta não lhe retribui o afecto. O depressivo não perde o contacto com a realidade, apenas não a aceita, não aceitando também o ódio que dirige ao seu objecto.

O humor depressivo poderá ser considerado como tendo origem num episódio minor de perda durante a infância e a partir daí prejudica o desenvolvimento da mente através duma alteração temperamental. A ocorrência de episódios frustrantes na pessoa em desenvolvimento é simbolicamente registada como uma ferida para a mente e como sentimento de desamparo e desmerecimento.

Freud e Abraham advertiram que a psicodinâmica da doença não era a sua explicação causal. Do ponto de vista etiológico Freud diz que os depressivos frequentemente escolhem companheiros com uma personalidade muito semelhante a si próprios o que alimenta o sentimento de ambivalência, e tendo a doença tantos sintomas somáticos presentes nas formas graves propõe, para um conhecimento causal da doença, estudos genéticos e neurobiológicos.

Em 1928 Rado considera o depressivo como uma pessoa que necessita de ser aprovado e amado por alguém real e exterior para que as funções do seu ego se mantenham. Necessitam sempre dessa comprovação e de uma forma evidente. Isto constituiria para Rado a predisposição depressiva. Se o outro for colaborante o depressivo apodera-se dele como se fosse sua propriedade, se se afasta a raiva depressiva cresce e com isto emerge a fantasia mental que vai ocupar um lugar importante na experiência mental do sujeito. Rado considera que o aspecto central é a regulação da auto estima e que esta se mostra como "um grito" a pedir o amor de alguém. Como se trata de uma díade sujeito-objecto e o pedido está só no lado do sujeito, o desequilíbrio (económico) é permanente e com este as sucessivas acções irreflectidas.

A RELAÇÃO MÃE CRIANÇA E A CONCEPTUALIZAÇÃO DA DEPRESSÃO

História das Ideias

Os estudos inferênciais mais significativos sobre o que se poderá passar nos primeiros tempos de vida são os que relacionam a morbilidade depressiva com o carácter obsessivo compulsivo. Gero propõe teses que se distanciam das ideias iniciais de Freud e de Abraham por não aceitar a teoria freudiana da libido. Ele admite que a primeira força no bebé é a relação com a mãe, como Harlow já tinha verificado em primatas, e que seria num vínculo biológico que se encontrava a explicação

para a exigência indeclinável dos depressivos para que lhes seja dado afecto. Gero é o percursor de ideias mais recentes e o que é mais importante é um percursor das hipóteses usadas na observação directa e investigação em crianças.

Melanie Klein admite, como Gero, a explicação do fenómeno depressivo através do conceito de vinculação no primeiro ano de vida. A díade mãe-criança constitui uma relação na qual o mais importante é o vínculo emocional que se desenvolve; esse vínculo contém também as memórias de frustrações, do futuro doente depressivo. A raiva domina a relação e a criança sente-se desamparada e vulnerável, passível de ser destruída. Klein admite que as crianças que não são bem tratadas serão inseguras e "não internalizam bons objectos", sendo assim predispostas à "posição depressiva". Se traduzirmos a linguagem simbólica contida no seu discurso vemos que coincide com a investigação da relação mãe-criança. O vínculo apenas dará a base para a auto estima e segurança. Assim a linguagem de Klein, abstracção feita para o simbolismo que contém, pode ser lida como uma teoria da vinculação. Assim torna-se claro que Klein se afasta da teoria traumática e trata a relação interpessoal, na sua totalidade, e de forma qualitativa.

Na década de 50 as formulações iniciais são sujeitas a grandes críticas porque muito abstractas e teóricas. M. Mendelson é o mais importante dos reformadores e dá ênfase à crítica da noção de estrutura. A divisão do ser em partes componentes é uma abstracção. Em nome da lógica e da coerência é necessário considerar quando alguém está deprimido que é essa pessoa que tem este estado de humor e não o ego ou outro componente dessa abstracção. As palavras ego, superego, ideal do eu, são instrumentos teóricos e abstractos que usamos para organizar ideias para fins clínicos. Estas estruturas não são mutuamente exclusivas, não contêm afectos nem representam defesas. Para Mendelson seriam categorizações de ideias expressas pelo paciente. Na perturbação depressiva tem maior importância a expressividade do ideal do Eu, isto é, imagens possíveis de si a que a pessoa aspira. A imagem de si tem uma forte conotação com a auto estima, já Freud no seu estudo de 1911 notou a importância para o depressivo, de uma instância: - a consciência moral. Esta manifesta-se por exemplo, nas auto acusações destes pacientes. A consciência moral desenvolve-se nos depressivos como uma instância controladora, impositiva e hipernómica. O deficit de auto estima será a discrepância entre a imagem preferida pela pessoa, o que aponta para uma noção de valor, e a realidade, nestes casos fornecida pela instância hipercritica. É no discurso sobre valores que tem lugar a regulação do afecto, isto é, no funcionamento ético do ego.

Bibring considera o afecto depressivo relacionado com o ego. Para ele a reacção depressiva seria explicada pela ocorrência de um trauma que alteraria o normal desenvolvimento psicológico e, posteriormente, a frustração de estados de necessidade convocaria e precipitaria a perda de auto estima e a consequente depressão. Bibring considera a perturbação depressiva uma patologia do ego. A este propósito Mendelson levanta a questão de saber se o ideal do eu é conceptualizado como um constituinte do ego ou parte da instância crítica.

Jackobson também dá ênfase à perda de auto estima e centra nesta perda a perturbação depressiva. A auto estima tem relação com a imagem de si sendo a sua função a integração desta mesma imagem e incluindo nela o sentimento subjectivo de autonomia. Para Jackobson a auto imagem do ser é a consciência de si como ser biológico, funcionante e pensante. A integração da auto imagem ocorre durante toda a vida sendo mais marcante na infância. Importante no entanto é a qualidade da ligação da criança ao progenitor como também a estabilidade e adequação dessa ligaçao.

Jackobson partilha com a teoria ortodoxa que o respeito para com os outros e deles recebido é determinante da auto estima mas, sendo este investimento libidinal e agressivo, é percursor da ambivalência.

A imitação dos adultos que ocorre lentamente e de forma crescente envolvendo pessoas importantes que não apenas os progenitores conduz ulteriormente á identidade baseada em valores pessoais. Com a maturação e sucessivas discriminações, a distinção com os objectos parentais ocorre, e forma-se o ideal do eu. Este é constituído por um compositum de uma pessoa idealizada e da imagem de si preferida. Quanto maior for o respeito por si e pelos outros maior será a resiliência e a capacidade de superação de dificuldades. Tudo o que perturba a identificação ao objecto de amor conduz à instabilidade e deformação da psiconomia. A desarmonia relacional que ocorreu exige do ego controle e ordem dirigido ao mundo exterior. Estes fenómenos são muito frequentes nas personalidades pré depressivas. A desistência de um projecto ou a perda de afecto de pessoas próximas, são os precipitantes do humor depressivo.

DISTORÇÃO DA REALIDADE NA DEPRESSÃO

A distorção da realidade nos pacientes depressivos é digna de observação cuidadosa pela sua importância prática. Rado foi o primeiro autor a tentar a conceptualização desta alteração. Rado considera que na depressão psicótica o paciente abandona o contacto com a realidade e estabelece em si instituições próprias e pessoais. Estas instituições perdem a dimensão de exterioridade sendo apenas introversões. Quando isto acontece estas instituições distorcem muito os atributos da pessoa do deprimido, sendo que existe uma grande discrepância entre a visão desses atributos pelo próprio e por outras pessoas.

A. Beck deu particular atenção a esta distorção cognitiva e considerou esta alteração como central na patologia depressiva; a negação do futuro, a negação do valor pessoal, a valorização negativa das pessoas que o cercam. Todas estas experiências são em simultâneo desvalorizadas e interpretadas negativamente, isto é, erroneamente. Assim Beck admite que esta patologia não é apenas uma alteração afectiva, e por isso propõe uma teoria cognitiva dirigida às interpretações idiossincráticas e negativas da vida e do mundo. Em meu entender a contribuição de Beck é realmente crucial para o entendimento da capacidade de amar destes pacientes. Esta pouca ressonância afectiva juntamente com a perda do sentir prazer poderão ser marcas temperamentais impressas no ego, durante a infância de futuros doentes depressivos. A maioria das vezes o paciente depressivo odeia a realidade mas tem um contacto realista com ela.

É importante para o diagnóstico e intervenção terapêutica a avaliação da diferença dos fenómenos depressivos entre um extremo benigno e outro extremo maligno; refiro-me às funções cognitivas do paciente. Por vezes a constataçao destas diferenças não é muito simples na prática psiquiátrica.

DUAS FORMAS DE SE DEPRIMIR. FORMULAÇÕES ANALÍTICO-FILOSÓFICAS SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE

Em "A civilização e seus descontentes" Freud faz alusão ao homem libidinal que dá importância e preferência às emoçoes e relações interpessoais e ao homem narcisico que está mais inclinado para a sua auto suficiência e procura a sua satisfação nos seus proprios processos mentais internos. Freud notou que o desenvolvimento da personalidade é o producto duma interacção entre duas dimensões da existencia, isto é, por um lado a felicidade que se escreve numa dimensão egoista e por outro lado uma dimensão altruista que procura outras pessoas na comunidade.

Estabelecendo o contraste entre egoismo e altruismo põe em evidencia a posição hostil relativa que os dois processos assumem; a individuação e o desenvolvimento cultural.

Esta polaridade entre os interesses do ser e interesses dos outros passa a ser frequente nos seus escritos. Em 1914 fala de libido objectal e libido do ego e distingue o instinto necessário à vinculação, relação interpessoal e intimidade, do instinto agressivo necessàrio à autonomia, autodefinição e afirmação. Quando se refere a o que na nossa existencia realizamos também fala duma polaridade: amar e trabalhar. Em 1926 Freud descreve duas origens da ansiedade, uma derivada da culpa devida á agressividade e á internalização da autoridade na instância critica, relaciona-a com o instinto do Ego e questoes ligadas á afirmação de si; outra derivada da ansiedade social e envolve primariamente o medo de perder o amor e contacto com outrém.

Loewald em 1962 nota que esta distinção fundamental entre a individuação e a relação de união narcisica dá conta de uma polaridade que é inerente á existência e influenciou Freud a admitir uma concepção dualista dos instintos da natureza humana e da vida, de uma forma geral.

Balint (1959) discute a importância da relação interpessoal e da auto definição na formulação de duas tendências fundamentais da personalidade, uma tendência para o contacto (ocnofílica) e a tendência para a auto suficiência (philobática). Shor e Sanville (1978) propoem que o desenvolvimento psicológico oscila em torno de uma conexão necessária e uma separação inevitável como se de uma espiral dialéctica se tratasse. Adler (1951) vê estas interrelações como um equilibrio entre interesses sociais e perfeccionismo pessoal, sendo a neurose uma distorção desta relação, distorção que minimiza o interesse social e maximiza o perfeccionismo: no ser humano quer a protecção excessiva quer a rejeição conduzem ao sentimento de egoismo, desadaptação e perda de autonomia.

Kohut (1971) considera também duas formas de narcisismo em jogo, em toda a relação terapêutica. Outros autores de diferentes formaçoes aceitam uma polaridade de forças no desenvolvimento da personalidade, e mesmo usando termos diferentes, discutem a relação interpessoal e a autodefinição como dois processos básicos: Angyal (1941), MacAdams (1985) MacCleland (1986), Wiggins (1991).

Bakan e Angyal ampliam a extensão conceptual destas tendências, para eles denominadas comunhão e autoria de acção (agency). A comunhão define uma tendência para a fusão com outrém acompanhada de perda do ser e da auto consciência, envolvendo o sentimento de ser parte duma unidade social mais ampla onde se participa, ser uma parte do todo, sentir-se em contacto e ter uma experiência de abertura, cooperação, amor e eros. Acção é outra dimensão que representa autonomia e individuação, uma força que conduz ao individualismo, que para Bakan é comum a tudo aquilo que vive; dá ênfase ao ser-se separado, tolerar o isolamento e a solidão. Os termos predominantes são a auto protecção e a assertividade. As questões básicas são a separação e domínio do envolvente. A comunhão refere-se a uma dimensão estável da personalidade e da sua organização, dirigida ás relações de interdependência e de submissão: o ser constitui uma unidade com tudo o que o rodeia. A acção e autonomia definem uma procura de individuação, separação, distância, diferenciação dentro de si, e expressão das suas capacidades e interesses.

Wiggins (1991) em estudos empíricos sobre a personalidade conclui que estas duas dimensões são coordenadas conceptuais úteis para o estudo das relações interpessoais, seu funcionamento e perturbações da personalidade. Realmente no desenvolvimento normal as duas variáveis são interdependentes e têm um efeito sinérgico. O desenvolvimento da personalidade ao longo da vida depende de

uma dialéctica entre, por um lado um sentimento de ser, realista, positivo e contigente ao estabelecimento de relações interpessoais razoáveis e satisfatórias, e por outro relações recíprocas satisfatórias e adultas dependem da auto definição e identidade Blatt, S.; Shichman, S. (1983).

IMPLICAÇÕES PARA O DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE

A relação dialéctica sinérgica entre o desenvolvimento da autodefinição e o desenvolvimento das relações com os nossos congéneres e com os pais pode ser ilustrada pelo modelo epigenético do desenvolvimento psicosocial, de Erickson. Neste modelo o desenvolvimento inicia-se pelo estadio confiança-desconfiança depois segue-se o estadio autonomia-vergonha, depois iniciativa-culpa e em seguida industriosidade-inferioridade que corresponde ao tempo de início e percurso escolar, a que Freud chamou período de latência. Erickson ignorou um estadio que correspondesse ao movimento edípico, o que para a corrente psicanalítica tem uma importância decisiva mercê das múltiplas sínteses cognitivo-sociais e consequências que este movimento tem para a vida. Se nos basearmos em Sullivan (1953) poderemos estipular um estadio de cooperação-alienação correspondente a este movimento edípico. Blatt, S.; Shichman, S. (1983) propõe completar a sequência de estadios de Erickson colocando este estadio de cooperação-alienação antes do periodo de industriosidade-inferioridade. Assim, entendem os autores, ficará completa a formulação epigenética de Erickson, com uma linha de autodefinição e uma linha de relação interpessoal. Embora Erickson apresente os seus estadios em sequência linear, básicamente dá uma ideia de processo. Adicionando este estadio edípico, o modelo tem implícita a ideia de uma dialéctica. Segundo as ideias de Erickson encontramos após a latência ou idade escolar, dois estadios de autodefinição, industriosidade-inferioridade e identidade-difusão de identidade. Depois vem um novo estadio interpessoal intimidade-isolamento, seguido de mais dois estadios de auto definição, generatividade-estagnação e integridade-desespero. Assim o modelo de Erickson basicamente define duas linhas de desenvolvimento, uma relacional que inclui confiança-desconfiança, cooperação-alienação e intimidade-isolamento e uma linha de auto definição que progride desde autonomia-vergonha, iniciativa-culpa, industriosidade-inferioridade, identidade-difusão da identidade, generatividade-estagnação e integridade-desespero. A identificação duma linha de relação interpessoal corrige a deficiência observada por Franz e White (1985) no modelo de Erickson que denunciava o modelo como sendo implícitamente de auto afirmação, assertividade e desenvolvimento da identidade. As capacidades desenvolutivas autonomia, iniciativa e industriosidade da linha de autodefinição crescem em paralelo com a capacidade para a interrelação de confiança, depois cooperação e mais tarde a relação madura, recíproca e íntima. Para evoluir renunciando ás necessidades básicas temos de ter confiança, mas também autonomia e independência para iniciar relações de cooperação com parceiros sociais.

IMPLICAÇÕES PARA A PSICOPATOLOGIA

Do ponto de vista do desenvolvimento e numa perspectiva clínica, Blatt, S. e Shichman, S. (1983), uma configuração de perturbações do tipo anaclítico pode ser vista como envolvendo uma preocupação com questões interpessoais como confiar, cuidar, ser íntimo e sexualidade. Estes pacientes são pessoas preocupadas com as suas relações interpessoais em vários aspectos, podendo ir desde a falta de confiança, uma ausência de diferenciação entre o ser e o outro, até á relação de dependência de tipo infantil. As patologias anaclíticas incluem

a esquizofrenia não paranóide, a perturbação borderline da personalidade, a perturbação dependente da personalidade, depressão anaclítica e perturbações histéricas. Nesta patologia encontramos não só questões do tipo libidinal como também defesas do tipo do evitamento como o recalque, a negação e a retracção evasiva para lidar com a ansiedade e o evitamento do conflito. As perturbações do tipo introjectivo em que a pessoa se ocupa sobretudo com um sentido do seu ser, a níveis diferentes do desenvolvimento as questões são: a separação, a autonomia, o controle, até a regulações mais complexas como o sentido de auto merecimento. Estes pacientes preocupam-se com a manutenção de um conceito ontológico possivel, viável e eficaz mais do que com as suas relações interpessoais, e valorizam acima de tudo o seu sucesso. Entre as dificuldades maiores destes pacientes estão todas as questões ligadas á expressão da raiva e da agressividade de uma maneira geral. Este tipo de perturbações nomeadas introjectivas têm expressão em conteúdos ideativos e são exemplificados na forma paranóide da esquizofrenia, personalidade esquizóide, todos os quadros de ideação paranóide, perturbação obsessiva-compulsiva da personalidade, perturbação depressiva com sintomas de culpa e patologias narcísicas. Estes pacientes insistem na sua autodefinição sendo assertivos e agressivos, usam primáriamente formas de defesa contra-actuante modificando os conflitos (mas sem os evitar) pela projecção e racionalização e pelas transformações cognitivas. Nestes pacientes introjectivos existe entre as categorias diagnósticas uma comorbilidade com ideias de culpa, ideias paranóides e sentimentos obsessivos-compulsivos. Blatt e Levy (1998) efectuaram uma investigação com as doze personalidades anómalas do DSM IV e concluiram que estas se podem organizar em dois clusters; uns que têm uma configuração anaclítica e outros introjectiva, e explicam a comorbilidade existente nos dois protótipos personalísticos.

IMPLICAÇÕES PARA A PSICOPATOLOGIA DA DEPRESSÃO

A distinção entre pacientes anaclíticos dependentes e preocupados com a relação interpessoal e pacientes introjectivos mais ricos no conteúdo ideiativo, perfeccionistas, é também útil para a distinção entre dois tipos de depressão. A investigação clínica e discriminação das depressões foi feita por diversos investigadores de diferentes orientações dentro da corrente psicodinâmica. Freud foi o primeiro a notar a existência de dois pontos de maior vulnerabilidade na genética da mente: um no início da vida e outro perto da idade escolar.

Bowlby (1980) de um ponto de vista etológico, e de relação objectal notou a pré-disposição para a depressão em pacientes "ansiosamente vinculados", que procuram contacto interpessoal e são excessivamente dependentes e outros pacientes que são compulsivos, muito autonomos e evitam relações de maior proximidade e intimidade.

Arieti e Benporad (1978) numa perspectiva interpessoal distinguem dois tipos de depressão, uma em que há preocupações com um outro-dominante e uma segundo em que há uma preocupação com um objectivo-dominante. Ao primeiro tipo corresponde um desencadeante de perda e ao segundo um desencadeante de malogro de um projecto. Discutem também as necessidades básicas que correspondem a cada um dos tipos, ao primeiro corresponde a necessidade de satisfação, solicitado passivamente ao outro-dominante, e ao segundo corresponde a necessidade de receber valor e apreço e libertar-se da culpa, o que é garantido pelo objectivo-dominante.

Blatt, S. (1974) distingue as depressões em depressões anaclíticas e introjectivas. Na forma anaclítica ou dependente são caracteristicas: a pobreza ideativa, os sentimentos de solidão, desamparo, fraqueza e a enfase no "ter sido abandonado". Procuram amor e protecção, e avaliam os outros pela sua capacidade de cuidar e dar conforto. A separação gera senti-

mentos de medo e apreensões e conduzem a defesas como a negação ou procura de outra pessoa substitutiva.

Os doentes da linha introjectiva e autocríticos são aqueles em que predomina a temática da culpa, inferioridade, sentimentos de desmerecimento. Têm um receio constante de ser criticados e perder a aprovação de outrém, são perfeccionistas e buscam o sucesso nos seus empreendimentos, são muito trabalhadores, competitivos, e quando bem sucedidos não retiram desse sucesso o sentimento de satisfação.

Congruente com estas formulações de depressão Beck (1983) fez dum ponto de vista cognitivo-comportamental, a distinção entre o paciente sociotrópico ou socialdependente e o paciente autónomo. O paciente sociotrópico será o que dá enfase á interrelação positiva com outras pessoas. Estes pacientes estão preocupados com a possibilidade de desaprovação por outrém e movem-se para agradar e para manter o seu vinculo. A depressão irrompe com a perda ou rejeição. Os pacientes autónomos segundo Beck, investem na sua própria independência, mobilidade e direitos, visam objectivos significativos e prezam a acção e a liberdade de escolha. O depressivo autónomo fala predominantemente do seu malogro, critica-se continuamente e lamenta não estar á altura, tendo ficado aquém das suas obrigações.

Embora existam diferenças entre as teorias acima expostas, coexistem muitas noções em comum. Em cada uma destas posições teóricas existe uma dicotomia. De inicio, com Freud o conceito de depressão era uma unidade, actualmente esse conceito não é mais sustentável. Um tipo é dominado pela disrupção da relação interpessoal e é expresso pela solidão, abandono e sentimento de perda, e o outro tipo dominado pela disrupção do autoconceito de valor expresso em temáticas de culpa, falhanço, perda de autonomia e desvalorização. Blatt, S (1973) compara os dois tipos de depressão com a psicologia do "self" de Kohut, e entende que o conceito de narcisismo é uma defesa contra estados depressivos.

Nos anos 90 a investigação empírica extensa da origem afectiva e desenvolvimento dos estados de humor, caracteristicas da realidade, eventos de vida, situações relacionadas com a sociedade moderna, etc. permitiu identificar experiências precoces e existenciais actuais que contribuem para cada tipo de depressão. Blatt, S e Homann (1992) estudaram pacientes em estado agudo, pacientes em remissão e a vulnerabilidade diferencial destes dois tipos, face a situações "stressantes". As depressões com ideias de perda ou de abandono na linha anaclítica expressam a sua patologia em queixas somáticas, e muitas vezes recorrem ao médico de família. Neste grupo o maior factor desencadeante é a perda de uma pessoa de família. Com muita frequência estes pacientes, no seu desespero, ingerem excesso de medicamentos.

A forma autocrítica e introjectiva dá ênfase ao valor pessoal, expressa sentimentos de culpa. O inicio é insidioso, o risco de suicídio é mais real. São excessivamente trabalhadores exercem grande controle sobre variáveis exteriores e são sempre muito vulneráveis a críticas e juizos que sobre si sejam feitos. A hipernomia destes pacientes poderá ser uma força que provoca o sucesso pessoal mas impede que a victória seja apreciada, expõe a pessoa ás críticas e torna essas pessoas num réu da sua própria lei implacável. São incapazes de partilhar a sua angústia com alguém espontâneamente, mesmo com as pessoas em quem mais confiam. Todas estas descobertas da investigação e de achados clínicos tem consequências para abordagem psicoterapêutica. Uma das maiores críticas actuais ao tratamento psicodinâmico da depressão é formulado por Alan Stone (ele próprio psicanalista) num trabalho de 1997 "Where will psychoanalysis survive?". Stone afirma que um dos maiores desafios á psicoterapia dinâmica é a impossibilidade de documentar a assumpção básica de que os eventos inscritos na psique, passados ou presentes, têm relações causais com as formas de patologia. A técnica da cura terá que ser confirmada por observações

empíricas. No caso da depressão, a relação causal é a presença de uma figura parental de tipo crítico, rígido, culpabilizante, conduzindo a uma perturbação de tipo introjectivo, com elevado potencial suicidário. Investigações da causa da depressão mostraram que ocorre em relações de pais/filhos rejeitantes ou críticos e autoritários, bastando que isso acorra até aos 8 anos de idade e é predictivo da dimensão que assume na criança a autocrítica até ás idades de 12 e 13 anos (Kostner-1991) e da dimensão do sentimento depressivo na adolescência tardia. O nível da autocrítica na adolescência é predictivo do baixo nivel educacional que esses doentes conseguem atingir, um lugar de trabalho ou ocupação de status socio económico baixo, indices altos de desadaptação, insatisfação com o trabalho, com a família, e outras relações sociais (Zuroff 1994). Individuos muito críticos de si próprios, julgam-se, qualitativa e quantitativamente, tal como os pais os julgavam quando mais jovens, lutam por atingir os standards dos pais mas com sentimentos do que nunca conseguem o suficiente (Gabbard 1995).

No caso da depressão as observações empíricas têm confirmado o entendimento e a utilização das formulações teóricas.

IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO

Um dos maiores estudos com doentes ambulatórios foi o TDCRP (Programa de estudos da depressão) efectuada pelo NIMH nos EUA. Consistiu no tratamento ambulatório com a duração de 4 meses, de doentes sofrendo de depressão. Estabeleceram-se 4 modelos diferentes de tratamento: terapia cognitiva comportamental, psicoterapia interpessoal, imipramina com apoio psiquiátrico e placebo com apoio psiquiátrico. Os doentes foram distribuidos de forma alietória por cada um dos modelos terapêuticos.

Verificou-se que as intervenções cognitiva comportamental e apoio psiquiátrico com uso de placebo, tinham pouco ou nenhum efeito, sendo nulo o benefício para pacientes mais graves, e que a psicoterapia acompanhada de imipramina era o mais eficaz. Blatt, S. (1995) constatou que em doentes de ambulatório, o tratamento de curta duração quer seja psicoterapia, quer seja consulta psiquiátrica com imipramina é relativamente ineficaz em pacientes de tipo introjectivo com autocrítica acentuada. A autocrítica e o perfeccionismo que estes doentes apresentavam no inicio do tratamento correlacciona-se negativamente com o efeito terapêutico em qualquer dos 4 modelos acima referidos. Os juizos negativos dirigidos a si próprio e a outrém são um factor impeditivo de evolução terapêutica positiva. Em contra partida os pacientes com indices de perfeccionismo baixos respondiam favorávelmente nos 4 modelos terapêuticos usados. Os efeitos negativos nos doentes introjectivos, autocríticos começam a ocorrer a partir do inicio do 3º mês. 2/3 dos pacientes mais críticos deixam de evoluir no tratamento devido à imposição de uma regra arbitrária: o fim do tratamento na 16ª semana. Em doentes do mesmo tipo introjectivo e crítico, e com traços de carácter mais acentuados, as terapias de longa duração traziam benefício apreciável no que concerne a sua autodefinição e juizo de valores. Este benefício não se verifica nos doentes com patologia anaclítica. Admite-se como explicação que os pacientes introjectivos tenham mais preocupações com o seu valor pessoal e como tal mais recursos mentais. A sua capacidade de autoreflexão permite uma relação mais construtiva quando o tratamento é de longa duração, o benefício verifica-se em doentes graves internados, ao fim de 15 meses. Tanto os pacientes de patologia introjectiva como os de patologia anaclítica mostraram mudanças diferenciais conforme a organização da sua personalidade. Nos pacientes anaclíticos a mudança ocorre primáriamente na qualidade das suas relações interpessoais, facto avaliado não só pelo registo clínico de admissão como na representação da forma humana no Rorschach. Os pacientes introjectivos, nos quais os conteúdos ideativos são mais ricos, mostram a sua evolução favorável nos testes de inteligência, e perturbação do pensamento no Rorschach.

Uma reanálise feita por Blatt (1992) a um projecto de investigação da Clínica Menninger comparou o tratamento de doentes depressivos em psicoterapia intensiva de longa duração, 5 vezes por semana, e em psicoterapia de longa duração, 2 vezes por semana. Os pacientes de patologia introjectiva beneficiavam muito mais que os de patologia anaclítica. O franco benefício dos pacientes introjectivos era igual quer em ambulatório, quer em internamento, desde que o tratamento fosse de longa duração. Comparando o benefício destes últimos com os de psicoterapia em tempo limitado faz pensar que estes sejam mais resistentes a "entrar em relação terapêutica".

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